Decreto 441 de 2022

Se expidió el Decreto 441 de 2022 que formaliza los ajustes a los modelos de contratación en salud que rigen en el país y los cambios a las modalidades de pago

El Ministerio de Salud publicó este 28 de marzo el Decreto 441 de 2022, con el que se definen los lineamientos de los modelos de contratación que pasarán a denominarse acuerdos de voluntades entre las Entidades Responsables de Pago (ERP), los prestadores de servicios de salud y los proveedores de tecnologías en salud. El decreto deberá ser implementado por los entes mencionados a partir del 1 de mayo del presente año, pese a que rige desde su fecha de publicación.

Los ajustes propuestos aplicarán de forma obligatoria para los acuerdos celebrados entre dos o más personas naturales o jurídicas para la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud en todas las etapas del proceso de contratación; es decir, precontractual, contractual y postcontractual. Adicionalmente, el decreto especifica que en los nuevos modelos de contratación se buscarán mecanismos que protejan a los usuarios del sistema.

El Decreto 441 de 2022 establece una etapa de negociación entre EPS, IPS y proveedores de tecnologías en salud, con requisitos de mínimo cumplimiento para cada uno de los tres actores; cambios que se dieron a conocer en el proyecto de decreto y que presentamos a continuación:

Las EPS, denominadas Entidades Responsables de Pago en el decreto, deberán presentar en la etapa inicial:

  • El modelo de atención en salud.
  • La caracterización de la población o el análisis de situación en salud, según corresponda y conforme con la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, así como la información adicional que se requiera para que los prestadores de servicios de salud y los proveedores de tecnologías en salud estén en capacidad de identificar las condiciones de salud de la población que será atendida, de acuerdo con la modalidad de pago a convenir.

Por su parte, las IPS tendrán que exponer los siguientes elementos:

  • El modelo de prestación de servicios de salud, acorde con las características de cada territorio.
  • La relación de sedes y servicios de salud habilitados, sus grados de complejidad y modalidades de prestación de servicios, acorde con la información contenida en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).
  • La capacidad instalada y disponible asociada a los servicios habilitados.
  • La oferta de servicios y tecnologías en salud.

En esta oportunidad, se incluyen requisitos específicos para los proveedores de tecnologías en salud:

  • El modelo de disposición, entrega o prestación de tecnologías en salud acorde con las características del territorio donde operan.
  • La oferta de tecnologías en salud.
  • La capacidad instalada, operativa, logística y de gestión para la provisión de las tecnologías en salud.

Las partes involucradas en estas fases de los modelos de contratación, deberán integrar los criterios comunes para la negociación: Indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud -SOGCS, aquellos que den cuenta de los resultados en salud definidos en las Rutas Integrales de Atención en Salud -RIAS, tanto obligatorios como priorizados por la entidad responsable de pago.

Los actores también tendrán que aportar la identificación de riesgos previsibles propios del acuerdo de voluntades, teniendo en cuenta que son distintos a los riesgos técnicos y primarios, su tipificación y los mecanismos de administración y distribución de sus efectos. Es importante tener en cuenta que las partes deberán conservar insumos, soportes y evidencias de esta fase del proceso de negociación, ya que será parte integral en los modelos de contratación.

Requisitos mínimos para los modelos de contratación o acuerdos de voluntades:

Según el Decreto 441 de 2022, los acuerdos de voluntades deberán contar con una serie de requisitos mínimos, independientemente de las modalidades de pago establecidas. Bajo esta premisa, las condiciones son:

  • Objeto determinado.
  • Plazo de duración del acuerdo y de ejecución de las obligaciones.
  • Lugar donde se prestan los servicios o se proveen las tecnologías en salud.
  • Base de datos georreferenciada de la población objeto de atención para las intervenciones individuales, o las estimaciones poblacionales y sus características epidemiológicas para las intervenciones colectivas y su mecanismo de actualización, que incluya la periodicidad, según la modalidad de pago.
  • Relación de los servicios de salud habilitados sujetos a contratación, en los acuerdos de voluntades celebrados con prestadores de servicios de salud, conforme con lo registrado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
  • Relación de tecnologías en salud objeto de contratación.
  • Red Integral de Prestación de Servicios de Salud a la que pertenecen los prestadores de servicios de salud, habilitada y registrada en el módulo de redes del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y su articulación con los proveedores de tecnologías de salud, así como la complementariedad en servicios y tecnologías en salud, de acuerdo con la población a atender y el lugar de prestación o provisión.
  • La modalidad o modalidades de pago y los mecanismos de ajuste de riesgo frente a las desviaciones de la nota técnica.
  • El listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención, según el objeto contractual y los mecanismos acordados para su entrega y actualización.
  • Nota Técnica, según la modalidad de pago.
  • Las tarifas de acuerdo con la modalidad de pago pactada.
  • Las rutas integrales de atención en salud obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, según el objeto contractual.
  • Identificación de los servicios y tecnologías de salud que requieren autorización para su prestación o provisión y mecanismo expedito para su trámite.
  • Mecanismos para la coordinación del proceso de referencia y contrarreferencia, cuando aplique.
  • Los indicadores pactados, estableciendo la periodicidad a su seguimiento, la cual en ningún caso podrá ser superior al plazo del acuerdo.
  • El proceso periódico de seguimiento a la ejecución del acuerdo de voluntades.
  • La especificación de los reportes de obligatorio cumplimiento que se deben remitir a las entidades responsables de pago conforme al objeto del acuerdo de voluntades, así como los procesos de entrega, acorde con los términos reglamentados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
  • Los plazos de pago, los cuales no pueden exceder lo establecido en los artículos 13 de la Ley 1122 de 2007, 57 de la Ley 1438 de 2011 y 3 de la Ley 2024 de 2020, según el caso.
  • Los mecanismos para la solución de conflictos que sean acordados.
  • Los mecanismos y términos para la renovación automática, terminación y liquidación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta los artículos 2.5.3.4.6.1. y 2.5.3.4.6.2 de este decreto y la normatividad aplicable en cada caso.
  • Los incentivos pactados en el acuerdo de voluntades.
  • La metodología para determinar el cumplimiento de las frecuencias mínimas o periodicidad per cápita y el debido proceso para realizar los descuentos en caso de incumplimiento, de acuerdo con el artículo 2.5.3.4.5.5 de este decreto.

Como se evidencia en el apartado anterior, la Red Integral de Prestación de Servicios se fortalece como elemento fundamental dentro del sistema de salud, ya que la información a presentar tendrá que ser detallada y partir de una población caracterizada y georreferenciada. Ocurre de igual manera con las guías de práctica clínica, ya que se convierten en un requisito explícito para la formulación

Adicional a lo anterior, las entidades responsables de pago garantizarán el acceso oportuno a la información de la población a ser atendida, asegurando su calidad, depuración y la actualización oportuna de las novedades, a través de bases de datos georreferenciadas o mediante los mecanismos de verificación de derechos al momento de la atención, la cual deberá corresponder con lo registrado en la Base de Datos Única de Afiliados ­ BDUA-, así como la requerida para el cumplimiento de las disposiciones que reglamentan la factura electrónica de venta en el sector salud.

¿Cuáles serán las modalidades de pago aplicables a los acuerdos de voluntades?

Según el Decreto 441 de 2022, se podrá escoger y pactar con libertad una o varias modalidades de pago, de acuerdo con el objeto contractual y las obligaciones a cargo de las partes para los servicios y tecnologías en salud incluidos en el Plan de Beneficios de Salud o en el Plan de Intervenciones Colectivas. Dentro de las admitidas en los modelos de contratación se cuentan:

  • Pago individual por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o canasta: modalidad prospectiva en las cuales se acuerda por anticipado el pago de una suma fija, como valor a reconocer en cada caso atendido, ligados a un evento, condición o condiciones en salud relacionadas entre sí, las cuales son atendidas con un conjunto definido de servicios y tecnologías de salud.
  • Pago global prospectivo: modalidad de pago por grupo de personas determinadas, mediante la cual se pacta por anticipado el pago de una suma fija global para la prestación de servicios o el suministro de tecnologías en salud a esa población durante un periodo de tiempo definido, cuya frecuencia de uso es ajustada por el nivel de riesgo en salud y el cambio de los volúmenes de la población estimados en el acuerdo de voluntades.

    Para estos casos, siempre se deberán incorporar notas técnicas y pactar mecanismos de ajuste de riesgo frente a las desviaciones de éstas.
  • Pago por capitación: modalidad de pago prospectiva que aplica para la prestación o provisión de la demanda potencial de un conjunto de servicios y tecnologías en salud, que se prestan o proveen en los servicios de baja complejidad, mediante la cual las partes establecen el pago anticipado de una suma fija por usuario, dentro de una población asignada y previamente identificada, durante un período de tiempo determinado.
  • Pago por evento: modalidad de pago retrospectiva que aplica para la prestación y provisión de servicios y tecnologías en salud, mediante la cual las partes acuerdan una suma fija por cada unidad suministrada para la atención de los requerimientos en salud de una persona.

Cabe señalar que, en los nuevos modelos de contratación que incluyan acciones de detección temprana y atención de condiciones crónicas por parte de un mismo prestador de servicios de salud y se pacte una sola modalidad de pago para estas fases de la atención, se deberán incluir mecanismos de ajuste de riesgo frente a las desviaciones de la nota técnica, que garanticen su gestión.

La nota técnica en los nuevos acuerdos de voluntades:

De acuerdo con los nuevos modelos de contratación, la nota técnica deberá ser incluida en las modalidades de pago prospectivas en un anexo que hace parte integral del acuerdo de voluntades. Los elementos mínimos que aplicarán para este caso son los siguientes:

  • Población objeto total y susceptible de cada servicio o tecnología en salud de acuerdo con la caracterización poblacional, el nivel de acceso de las poblaciones, los aspectos operativos de la prestación y los modelos diferenciales.

    La caracterización poblacional debe incluir la descripción de factores de riesgo relacionados con los modos, condiciones y estilos de vida de los usuarios, sus condiciones en salud coexistentes y su severidad, que faciliten la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud a estos, contemplando los riesgos a los que hacen referencia los numerales 10 y 11 del artículo 2.5.3.4.1.3 de este decreto.
  • Frecuencias de uso de los servicios y tecnologías en salud, de acuerdo con el plazo del acuerdo de voluntades y sus probabilidades de uso. Los servicios y tecnologías se expresarán con los códigos establecidos en las tablas de referencia estandarizadas y publicadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA.

    En los modelos de contratación cuyo objeto sea la prestación de servicios para una RIAS, las frecuencias de uso deben establecerse con base en la normativa vigente que la regula, así como en los lineamientos técnicos o el modelo de atención establecido por la entidad responsable de pago.
  • Costos acordados para cada servicio o tecnología en salud, de acuerdo con las diferentes modalidades de prestación de los servicios de salud.
  • Periodicidad con que será monitoreada y evaluada, la que, en ningún caso, podrá ser igual o superior al plazo del acuerdo.

En lo que respecta a las modalidades de pago retrospectivas, el Decreto 441 de 2022 indica que la nota técnica podrá ser incluida. En tales casos, el primer ítem de la lista relacionado con la caracterización poblacional deberá ser incluido en todos los acuerdos de voluntades, independientemente de su modalidad de pago.

Para los incentivos y pagos basados en valor, en los modelos de contratación se podrán pactar el reconocimiento de incentivos de tipo económico o no económico por la mejoría, logro y mantenimiento de resultados de los indicadores pactados, eligiendo un mecanismo que estimule la prestación y provisión de servicios y tecnologías basado en valor, de acuerdo con el objeto del modelo de contratación establecido.

¿Cuál debe ser la duración de los modelos de contratación? ¿Se admitirá la liquidación?

En los modelos de contratación, las partes podrán acordar e identificar plenamente su plazo de duración y se podrá pactar su renovación automática. No obstante, en cada renovación deberán actualizarse para cada vigencia. En el caso de prórrogas o renovaciones automáticas, se deberá actualizar la nota técnica, teniendo en cuenta su monitoreo y evaluación, de acuerdo con el periodo contractual.

Pero, si se habla de la liquidación, ésta se llevará a cabo cuando se termine el plazo establecido dentro del acuerdo de voluntades. A falta de acuerdo sobre el plazo para la liquidación, esta se efectuará dentro de los cuatro (4) meses siguientes contados a partir de la fecha de terminación del mismo.

Facturas y glosas: los cambios en los nuevos modelos de contratación

En lo que respecta a las glosas y la facturación, el Decreto 441 de 2022 establece que los prestadores de servicios de salud y los proveedores de tecnologías en salud deberán presentar a las entidades responsables de pago las facturas de venta con los soportes definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, sin que haya lugar a soportes adicionales. Se considera a los RIPS como soporte obligatorio para la presentación y pago de la factura de venta.

La aceptación de las glosas por parte del prestador de servicios de salud ocurre de forma expresa cuando dicha entidad informa a la entidad responsable de pago, o de forma tácita, si transcurridos los plazos previstos en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, el prestador de servicios de salud no se pronuncia respecto de las glosas formuladas.

 

La factura de venta por parte de la Entidad Responsable de Pago se considerará expresa cuando dicha entidad informa de ello al prestador o proveedor, o tácita, si vencidos los plazos establecidos en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, la entidad no formula y comunica al prestador o proveedor las glosas o no se pronuncia sobre el levantamiento total o parcial de estas.

Cuando las facturas son aceptadas de forma tácita o expresamente, se genera la obligación de pago y constituirá un título valor exigible por los valores aceptados, previo cumplimiento de los demás requisitos establecidos en el Código de Comercio, el Estatuto Tributario y demás normativa vigente.

Para el caso de las glosas, éstas serán tramitadas según lo definido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 y con estos ajustes, siempre y cuando el trámite haya sido pactado en el acuerdo de voluntades. En los demás casos, serán aplicables las normas establecidas en el Código de Comercio, el Estatuto Tributario y demás normativa.

Detalles sobre el pago y el reconocimiento en los acuerdos de voluntades

Dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que se efectúe el giro de los recursos por parte de la entidad responsable de pago o a través de la ADRES, la entidad responsable de pago deberá informar al prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías en salud el detalle de las facturas de venta a las cuales les será aplicado este valor.

En los casos en que la entidad responsable de pago no atienda esta obligación en el término establecido, el prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías en salud podrá aplicar los valores del giro a las facturas aceptadas expresa o tácitamente que no se encuentren pagadas por la entidad responsable de pago; la información de la aplicación de estos pagos deberá ser suministrada por el prestador o proveedor a la entidad responsable de pago dentro de los quince (15) días hábiles siguientes al vencimiento del término previsto en el inciso anterior, con el fin de que se efectúen los ajustes presupuestales y contables correspondientes.

 

Sin embargo, en los modelos de contratación que establezcan pagos anticipados, la entidad responsable de pago deberá informar al prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías el detalle del pago aplicado, dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la radicación de la factura de venta. Este detalle de pago no puede ser objeto de modificación posterior, con excepción de aquel/as facturas que cuenten con glosa aceptada expresa o tácitamente y sobre las cuales se hubiere aplicado el pago anticipado.

En los casos que la entidad responsable de pago no atienda esta obligación en el término establecido, el prestador de servicios de salud o proveedores de tecnologías en salud podrá aplicar los valores girados anticipadamente a las facturas aceptadas expresa o tácitamente y no pagadas por la entidad responsable de pago. La información sobre la aplicación de los pagos deberá ser suministrada por el prestador o proveedor a la entidad responsable de pago dentro de los quince (15) días hábiles siguientes al vencimiento del término previsto en el inciso anterior, con el fin de que se efectúen los ajustes presupuestales y contables correspondientes.

Devoluciones y descuentos solo aplicarán a modalidades de pago prospectiva

Dentro de los cambios presentados en el Decreto 441 de 2022 se especifica que, en los modelos de contratación que incluyan pago prospectivo, se deberán realizar devoluciones y descuentos de los recursos, así como en los casos que se presentan a continuación:

  • Cuando la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- ordene el reintegro de recursos por parte de la entidad promotora de salud o entidad adaptada por afiliados fallecidos, el prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías en salud deberá devolver proporcionalmente, a la EPS o a las entidades adaptadas, los recursos que por cuenta de tales afiliados recibió desde su fallecimiento.
  • Cuando los servicios y tecnologías de salud que deben ser prestados directamente por el prestador de servicios de salud, sean prestados por otro prestador por procesos de referencia de la entidad responsable de pago o en casos de urgencias. La entidad responsable de pago pagará su importe al prestador que haya prestado el servicio y podrá, previa información, descontar el valor de la atención al prestador de servicios de salud contratado, conforme al valor establecido en la nota técnica.

Por último, el documento señala que los modelos de contratación que se encuentren en curso continuarán sujetos a las condiciones establecidas en estos y tendrán hasta el1 de julio de 2022 para ajustarse a lo dispuesto en el presente decreto. El incumplimiento de esta obligación será objeto de sanción por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Mecanismos de protección al usuario

En el Decreto 441 de 2022, se han establecido mecanismos de protección al usuario para garantizar la efectiva prestación y provisión de los servicios y tecnologías en salud a los usuarios; brindando herramientas para un mejor control de la información.

Las entidades responsables de pago deben disponer, en su página web y en sus demás canales de atención, la información clara, precisa, comprensible y asequible de la red de prestadores de servicios de salud y de proveedores de tecnologías en salud contratados. Esta información debe ser actualizada de manera permanente, cumpliendo con estos requisitos mínimos:

  • Identificación del prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías en salud contratado por la entidad responsable de pago.
  • Sede o lugar donde se prestan los servicios o se proveen las tecnologías en salud.
  • Servicios que se prestan o tecnologías que se proveen en el marco del acuerdo de
    voluntades.
  • Indicadores de oportunidad para la prestación de servicios o provisión de tecnologías en salud y su nivel de cumplimiento.
  • Indicadores que den cuenta del nivel de satisfacción de los usuarios y su nivel de cumplimiento.
  • Indicadores de resultados en salud, cuando apliquen, y su nivel de cumplimiento.
  • Plazos fijados para prestar el servicio o proveer la tecnología de salud.

Además de lo anterior, las ERP deben mantener actualizados los datos de contacto de sus usuarios. Por su parte, los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud informarán periódicamente a las entidades responsables de pago las novedades que identifiquen para que estas la actualicen. Dentro de los acuerdo de voluntades se tendrá que incluir una cláusula en la que se determine la periodicidad en la que se actualizarán los datos y el mecanismo que las partes adopten para ello.

Atención en salud sin la autorización como requisito obligatorio: Para la prestación o provisión de un conjunto de servicios y tecnologías de salud relacionados con la atención de un evento, condición en salud o conjunto de condiciones en salud no será necesaria la solicitud de autorización, para lo cual en el acuerdo de voluntades se deben incluir las precisiones técnicas y de pertinencia de cada una de estas, con el fin de realizar la atención integral.

Lo anterior no aplicará para la atención en salud de pacientes con cáncer infantil, cáncer en adultos, VIH/Sida. Tampoco regirá para la prestación o provisión de servicios y tecnologías de salud relacionados con la implementación de las RIAS que el Ministerio de Salud y Protección Social haya definido como de obligatorio cumplimiento; las priorizadas por la entidad responsable de pago (hoy en día EPS) de acuerdo con la caracterización poblacional o el análisis de la situación en salud, la gestión de eventos y condiciones en salud priorizados a través de políticas públicas.

En los casos en los que la autorización sea un requisito obligatorio, en los acuerdos de voluntades deberá incluirse un mecanismo expedito que facilite su expedición. El prestador o el proveedor realizará el trámite ante la entidad responsable de pago, quien atenderá la solicitud en los términos que establezca el Ministerio de Salud.

Atención integral en salud

La entidad responsable de pago, sin importar el modelo de contratación elegido, debe garantizar la integralidad y continuidad del proceso de atención, estableciendo acciones dirigidas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación, con uno o varios prestadores de servicios de salud o proveedores de tecnologías en salud cumpliendo con los parámetros que se presentan a continuación:

  • En la red integral de prestadores y proveedores debe existir complementariedad de servicios y tecnologías en salud ofertados entre estos.
  • En la atención de las RIAS de obligatorio cumplimiento y aquellas priorizadas por las entidades responsables de pago, las consultas, toma de muestras y dispensación de medicamentos que hagan parte de la misma fase de prestación, deben garantizarse en el mismo lugar de atención o en el lugar de residencia del afiliado.

Las entidades responsables de pago deberán garantizar la prestación continua de todos los servicios y tecnologías en salud requeridos para la promoción y el mantenimiento de la salud, la atención de condiciones crónicas y de alto costo y la atención de eventos en salud, manteniendo su prestación ininterrumpida, aunque existan cambios de prestadores de servicios de salud o proveedores de tecnologías en salud.

Dentro de la atención integral en salud se contempla la adaptabilidad en la prestación de servicios. Esto quiere decir que, en los acuerdos de voluntades que incluyan la atención de poblaciones que requieran un enfoque diferencial o se ejecuten en territorios con características que limiten el acceso a los servicios, se deben incluir los aspectos de adaptabilidad requeridos para la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud y contemplar las modalidades de prestación o provisión que se adapten a las características de la población o del territorio, de conformidad con el modelo de atención definido por la entidad responsable de pago.

Traslados y cambios para pacientes con enfermedades de alto costo

Cuando existan cambios en el prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías de salud que atiende pacientes con condiciones crónicas o de alto costo, la entidad responsable de pago deberá informar al afiliado dicho cambio, con una antelación mínima de treinta (30) días calendario.

Sin embargo, antes del vencimiento de los diez (10) días hábiles previos a la terminación del acuerdo de voluntades, el prestador o proveedor saliente deberá entregar a la entidad responsable de pago, por medios digitales o electrónicos, la epicrisis y los resultados de las ayudas diagnósticas más recientes, así como los resultados confirmatorios de las condiciones en salud, en caso de que dicha condición haya sido diagnosticada en ese prestador de servicios de salud.

La entidad responsable de pago receptora deberá garantizar la continuidad del tratamiento y que la prestación o provisión se realice, como mínimo, en las mismas condiciones de acceso, oportunidad y calidad del anterior prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías en salud, para lo cual tendrá en cuenta, entre otros aspectos, la capacidad instalada del nuevo prestador o proveedor y los tiempos de adecuación para la recepción de pacientes sin traumatismos operativos o administrativos. En todos los casos, el traslado deberá ser gradual a través de un proceso concertado en las partes involucradas.

Cuando los acuerdos de voluntades terminen anticipadamente por los cierres causados por acciones
de inspección, vigilancia y control adelantadas por las secretarías departamentales, distritales o municipales de salud u otras situaciones legales, la entidad responsable de pago deberá informar de esta situación al afiliado, con una antelación de al menos treinta (30) días calendario antes de la fecha de terminación, soportando las razones que llevaron a esta decisión.

Conozca la información detallada sobre los modelos de contratación y los cambios que aplicarán obligatoriamente desde el 1 de mayo aquí.

Tomado de consultorsalud